משאבות אינסולין – כל מה שצריך לדעת

משאבת אינסולין (Insulin Pump) היא טכנולוגיה רפואית המאפשרת מתן אינסולין באופן רציף וממושך, בהתאם לפקודות מצד המטופל.

משאבות אינסולין דומות בצורתן למכשיר טלפון נייד או לביפר, וכוללות מתקן להכנסת אינסולין, מחשב שמאפשר הזרמה של האינסולין על פי פקודות שתכנת המטופל מראש, ומכשיר השואב את האינסולין ומזרים אותו לגוף. האינסולין מוחדר באמצעות צינורית ומחט דקה אל מתחת לעור ושם נספג.

משאבות אינסולין מאפשרות שימוש רק באינסולין אנאלוג מהיר/ קצר טווח: חלקו מוזרם לגוף באופן קבוע במינונים נמוכים, באופן המחקה את הפעילות הקבועה של הפרשת האינסולין מהלבלב, וחלקו מוזרם באמצעות הוראות שנותן המטופל לפני ואחרי ארוחות, כפי שיוסבר בהמשך. באופן זה, משאבות אינסולין מחקות את פעילותו התקינה של הלבלב בגוף.

משאבות אינסולין ראשונות פותחו עוד בשנות השישים של המאה ה-20, אולם בעשור האחרון עברו שכלולים טכנולוגיים והפכו קלות לשימוש, וחוללו מהפכה בטיפול בסוכרתיים הזקוקים להזרקות חוזרות של אינסולין – בעיקר אנשים עם סוכרת סוג 1, בהקפדה על איזון רמות הסוכר בדם.

משאבות אינסולין מתוחכמות כיום כוללות מחשבונים להערכת כמות האינסולין הדרושה סביב ארוחות ומשאבות אלחוטיות המוצמדות לגוף ופועלות באמצעות שלט. דור חדש של משאבות אינסולין מאפשר תקשורת רציפה עם חיישן המוחדר בגוף לקריאה רציפה של רמות הסוכר בדם, ומאפשר הזרמה אוטומטית של אינסולין לגוף בהתאם לקריאות החיישן, ללא התערבות מצד המטופל – בתהליך המקרב את האנושות לטכנולוגיה של לבלב מלאכותי, כפי שיפורט בהמשך.

 

איך פועלת משאבת אינסולין?

 

ערכת משאבת האינסולין מכילה את המשאבה הקבועה וציוד מתכלה, לרבות סט עירוי למשאבה, מיכל אינסולין עם מחט, מחטים וצינוריות להתקנת המכשיר, סוללות נטענות או מתכלות – בהתאם למכשיר, מטען לסוללות להחלפה בהתאם להוראות היצרן, ציוד לחיטוי, קיבוע וחבישה ונרתיק לנשיאת המכשיר על הגוף.

לתוך משאבת האינסולין מכניס המטופל אינסולין מהיר/קצר טווח, כשהאמפולה במשאבות האינסולין מאפשרות החדרה של עד 300 יחידות אינסולין בכל פעם מאחד מסוגי האינסולין: נובורפיד (Novorapid), הומולוג (Humalog) או אפידרה (Apidra). לא ניתן לערבב שני סוגי אינסולין קצר טווח יחד, אולם ניתן להחליף בין הסוגים, ולעבור מסוג אחד לאחר בתום ניצול 300 היחידות שהוכנסו לאמפולה.

האינסולין מוחדר לגוף באמצעות צינורית דקיקה ומחט דקה הקרויה ‘פרפרית’ המוחדרת כ-9 מ”מ מתחת לעור, לרוב באזור הבטן ולעתים ברגל. האינסולין נספג מתחת לעור לזרם הדם. הצינורית והמחט דורשות החלפה כל שלושה ימים, וכך גם יש להחליף בכל שלושה ימים את המקום בו המחט חודרת לגוף באזור הבטן – כדי למנוע היווצרות זיהום מקומי במקום החדרת האינסולין.

רצוי שהחלפת הסט המתכלה של המשאבה תעשה בשעות הבוקר ועד אחר הצהריים, כדי לאפשר ניטור של ערכי הסוכר בדם למספר שעות לפני הלילה, במטרה לוודא שהמשאבה פועלת באופן תקין. במידה וההחלפה נעשית בשעות הערב, יש לדאוג לבדיקת רמות הסוכר בדם שעה עד שעתיים לאחר ההחלפה – ולוודא את תקינות המשאבה.

במשאבות אינסולין לא משתמשים באינסולין הבזאלי (ארוך טווח), והאינסולין המהיר משמש למעשה לשתי פונקציות – הן למתן כמות קבועה של אינסולין במינונים קטנים לאורך כל היום ב’קצב בזאלי’ – לדוגמה בתכנות של הזרקת 0.6 יחידות אינסולין בכל שעה לאורך כל היום, והן באמצעות מתן אינסולין סביב ארוחות במה שקרוי בעגה המקצועית ‘בולוס‘ (Bolus).

לדברי פרופ’ חוליו ויינשטיין, מנהל יחידת הסוכרת במרכז הרפואי וולפסון, “המטופל מתכנת הכנסה לגוף של כמות האינסולין (ביחידות) שהוא מעריך שיזדקק לו כ-15 עד 20 דקות לפני הארוחה, למשל 3, 5 או 12 יחידות אינסולין. לאחר הארוחה אפשר לתקן ולהוסיף יחידות אינסולין, אם הארוחה הייתה גדולה יותר ממה שהוערך מלכתחילה. אפשר לדוגמה להוסיף עוד 4 יחידות אם אוכלים לקינוח חתיכת עוגה מבלי שזה תוכנן מראש”. באמצעות תהליכים אלה מחקה משאבת האינסולין למעשה את פעילותם של תאי בטא בלבלב המשמשים אצל אנשים בריאים להפרשה סדירה של הורמון האינסולין.

 

מתי שוקלים מעבר למשאבת אינסולין?

אנשים המטופלים באינסולין בקביעות, ובעיקר כל האנשים עם סוכרת מסוג 1, הם מועמדים פוטנציאלים לטיפול במשאבה, ללא הגבלת גיל. לפי הנחיות המועצה הלאומית לסוכרת, ההחלטה לעבור לטיפול במשאבת אינסולין ומתי, תיעשה במשותף על ידי הילד והוריו והצוות הרפואי, ובמטופלים מבוגרים בהחלטה משותפת של המטופל עם הצוות במרפאת הסוכרת.

 

יש לשקול במיוחד מעבר למשאבת אינסולין במצבים הבאים:

• התקפים חוזרים של היפוגליקמיה קשה.

• נטייה להיפוגליקמיות בלילה.

• תנודות חריפות ברמת הסוכר בדם ללא קשר לרמות ההמוגלובין המסוכרר.

• רמות המוגלובין מסוכרר שאינן בטווח היעד לפי הגיל.

• סיבוכים בכלי דם קטנים ו/או סיכונים לסיבוכים בכלי דם גדולים.

• מצב מטבולי תקין, אך משטר הזרקת אינסולין שמשבש את החיים – על רקע אורח חיים לא קבוע של המטופל.

• ילדים קטנים, בעיקר פעוטות ותינוקות, הנזקקים לאינסולין, בעיקר המאובחנים עם סוכרת ילודים.

• מתבגרים הסובלים מהפרעות אכילה.

• ילדים ומתבגרים בעלי “תופעת השחר‘ (Dawn Phenomenon) המתבטאת בעלייה ברמות הסוכר בדם לפנות בוקר – בין השעות 4 ל-8 בבוקר, לכאורה ללא סיבה.

• ילדים עם חרדה מפני זריקות.

• בהריון – רצוי לפני כניסה להריון.

• מטופלים עם נטייה לקטוזיס (רמה גבוהה של קטונים בדם).

• ספורטאים המתחרים בענפי ספורט תחרותי.

 

המעבר לטיפול במשאבת אינסולין דורש מעקבים תכופים יותר אצל רופא המשפחה ובמרפאות הסוכרת והדרכה אינטנסיבית שמבוצעת כיום בישראל ברוב המקרים על ידי נציגי החברות המסחריות, לאחר שהמטופל בוחר עם הרופא את המשאבה שירצה ומקבל אישור לרכישתה מקופת החולים, כפי שיוסבר בהמשך.

חישוב המינון ההתחלתי במעבר למשאבה נעשה על סמך מינון האינסולין שניתן למטופל בהזרקות ורמות הגלוקוז שנמדדות למטופל לפני ואחרי ארוחות ובמהלך הלילה. למטופלים עם איזון תקין של הסוכרת ותדירות נמוכה של אירועי היפוגליקמיה, יש להפחית ב-10% עד 20% את המינון במעבר מהזרקות למשאבה ולמטופלים עם שכיחות גבוהה של היפוגליקמיה יש להפחית את המינון ב-20%. קביעת המינון הקבוע של אינסולין שיוכנס לגוף לאורך היום (ב’קצב בזאלי’) היא תהליך מתמשך שמבוסס על ערכי גלוקוז המשתנים, ודורש התייעצויות תכופות עם הצוות המטפל עד למציאת מינון קבוע סופי ההולם ביותר למטופל.

חשוב לזכור, לא לכולם מתאימה משאבת אינסולין, ולעתים כדאי להמשיך בשיטה המסורתית של הזרקות אינסולין. לדברי פרופ’ ויינשטיין, “כשלחולה אין שליטה על הסוכרת, למרות שהוא מזריק כמה פעמים ביום ומקפיד על תזונה בריאה – המשאבה היא פתרון טוב כי היא מחקה טוב יותר את הפעילות הפיזיולוגית של הפרשת האינסולין מהלבלב לדם. עם זאת, משאבה אינה האפשרות הראשונה שמוצעת לכל החולים הזקוקים לאינסולין. יש מטופלים שלא מעוניינים במחט שתהיה מחוברת להם לגוף כל הזמן בבטן, ומעבר לכך מדובר באביזר יקר”.

מטופלים סוכרתיים הנזקקים לאינסולין נדרשים תחילה להתנסות בהזרקות אינסולין רגילות, לפני שניתן לשקול מעבר לשימוש במשאבה. לדברי פרופ’ ויינשטיין, “אם מטופל מהיום הראשון עם אינסולין ישתמש במשאבה, אז יום אחד כשהמשאבה תתקלקל והוא יצטרך להזריק – הוא לא ידע איך לעשות זאת. הזרקת אינסולין היא מיומנות שאנשים עם סוכרת צריכים להתנסות בה, ממש כמו רכיבה על אופניים”.

 

מי זכאי למשאבת אינסולין בסל?

נכון לספטמבר 2016, סל הבריאות הממלכתי מאפשר זכאות למשאבת אינסולין כלשהי מבין המשאבות הכלולות בסל (פירוט בהמשך), כולל הציוד המתכלה, לחולי סוכרת סוג 1, בתנאים הבאים:

• הסובלים מהתקפים חוזרים של נוירו היפוגליקמיה, המתבטאים באובדן הכרה פתאומי, בלבול ושינויי התנהגות, ללא סימנים אוטונומיים מקדימים.

• הסובלים מהתקפים חוזרים של קטואיצידוזיס והיפוגליקמיה שמחייבים אשפוז בבית חולים.

• עם רמות המוגלובין מסוכרר (HbA1C) בערך של 7.5% ומעלה.

• כשאין איזון ברמות הסוכר בדם, למרות מיצוי חלופות טיפוליות אחרות שכלולות בסל, לרבות לאחר מיצוי טיפול בשלוש זקירות אינסולין או יותר ביממה לצורך איזון הסוכר.

• נשים עם סוכרת סוג 1 בהתקופה שלפני היריון מתוכנן או במשך ההיריון. וכמו כן לחולי סוכרת סוג 2 המטופלים באינסולין במינון של מעל ליחידה אחת לקילוגרם, שפיתחו תנגודת קשה לאינסולין ואינם מגיעים לאיזון ברמות הסוכר בדם.

הזכאות בסל היא למשאבת אינסולין חדשה אחת לחמש שנים. לפי חוזר משרד הבריאות מיוני 2011, ובהתאם לסעיף 8א(2) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, קופות החולים חייבות לספק בהתוויות אלה את משאבת האינסולין וכן החלפה של הציוד המתכלה – “בהתאם לבלאי סביר”, כפי שנכתב – וללא השתתפות עצמית כלשהי. בבית המשפט מתבררת תביעה ייצוגית שהוגשה נגד קופת חולים מאוחדת שגבתה בעבר מחולי סוכרת דמי השתתפות של מאות שקלים לציוד המתכלה למשאבות אינסולין, לטענת התובעים שלא כדין.

בשנת 2016 נכנס לסל הבריאות טיפול באינסולין ארוך טווח (Tregludec) כתחליף לחולי סוכרת סוג 1 שאינם מטופלים במשאבות אינסולין.

 

במקרים מסוימים נדרשת פנייה לוועדת חריגים בקופת חולים לאישור משאבת אינסולין מחוץ למסגרת הסל, והמצב העיקרי שבו מתקבלות פניות מסוג זה הוא בעת הצורך במשאבת אינסולין לתינוקות, למשל אלו המאובחנים עם סוכרת יילודים.

על פי רוב, המטופל מקבל מהרופא במרפאת הסוכרת המלצה להתחבר למשאבת אינסולין, במקרים המתאימים, ואז מופנה לרופא המשפחה בקופת החולים שמעביר את ההמלצה ליועץ הסוכרת של הקופה באזור המגורים (במידה ומרפאת הסוכרת שייכת לקופת החולים, נחסכת הפנייה דרך רופא המשפחה). יועץ הסוכרת, במידה ואישר את רכישת המשאבה, ומספק תוך כמה ימים אישור למטופל למשאבת אינסולין.

הבחירה בסוג משאבת האינסולין מבוצעת עוד במרפאת הסוכרת מתוך מגוון משאבות האינסולין הכלולות בסל. לאחר שמתקבל האישור למשאבת האינסולין, קופת החולים מספקת למטופל את המשאבה, לרוב דרך בתי המרקחת שלה. בהמשך המטופל לרוב יוצר קשר עם החברה המסחרית ששולחת נציג לביתו כדי להסביר לו כיצד לתפעל את המכשיר. לדברי פרופ’ ויינשטיין, “המצב האידיאלי הוא שאחיות סוכרת ידריכו את המטופל ולפחות קרוב משפחה אחד נוסף לגבי שימוש במשאבה, אך כיום בישראל ההדרכות למטופלים נעשות עדיין על ידי נציגי החברות”.

הזכאות למשאבת האינסולין המתקדמת ביותר ‘מינימד’ שמתקשרת עם חיישן (סנסור) לניטור רציף של הסוכר בדם, המאפשרת מתן אוטומטי של אינסולין, ניתנת רק למי שזכאי למד ניטור סוכר רציף במסגרת סל הבריאות הממלכתי: ילדים עם סוכרת סוג 1 עד גיל 8 שנים שקיים קושי להשיג איזון בטיפול במחלתם עם אפיזודות חוזרות של סוכר נמוך (מתחת ל-70 מ”ג ד”ל) בתדירות העולה על ארבע פעמים בשבוע, שתועדו ברישומי הגלוקומטר במשך שבועיים לפחות (לא בהכרח רציפים) במהלך ששת החודשים שקדמו לבקשה; ילדים עם סוכרת סוג 1 מגיל 8 עד 18 שחוו שני אירועים מתועדים של היפוגליקמיה עם ביטוי קליני משמעותי (כשערכי הסוכר שתועדו ברישומי גלוקומטר בעת האפיזודה מתחת ל-50 מ”ג/ד”צ); ילדים עם סוכרת מסוג 1 מגיל 6 וכן מבוגרים חולי סוכרת סוג 1 הסובלים מהיפוגליקמיות חמורות לא מודעות, שחוו שני אירועים של היפוגליקמיה שהצריכו הפניה לחדר מיון או הזעקת אמבולנס במהלך השנה האחרונה; נשים בהיריון חולות סוכרת סוג 1 שאינן מאוזנות לפני ההיריון ובמהלכו – עבורן יינתן החיישן לשנה וחצי לצורך השגת איזון, בהמלצת מרפאת סוכרת או מרפאה להיריון בסיכון.

 

מהן משאבות האינסולין הקיימות?

משאבות אינסולין, כמו מכשירי סלולאר, משתכללות כל העת, ומדי תקופה יוצאים דגמים חדשים יותר. להלן הדגמים החדישים נכון לנובמבר 2016 של משאבות האינסולין הזמינות בישראל:

 

מינימד

 

 מינימד G640 – מערכת המשלבת משאבה וחיישן לניטור רציף של הסוכר בדם (צילום: אתר החברה) 

 

משאבת האינסולין הקרויה ‘מערכת מינימד G640’ (ובעבר כונתה גם פארדיים VEO, ובלעז Paradigm VEO), היא מערכת משולבת של משאבה וחיישן, שמיוצרת על ידי חברת מדטרוניק, ומשווקת בישראל על ידי חברת אגנטק.

המשאבה מחוברת למד ניטור סוכר רציף של מדטרוניק, וכוללת מנגנון אוטומטי המשהה הזלפת אינסולין כשערכי הסוכר יורדים לרמה מסוכנת, הקרוי LGS (קיצור של Low Glucose Suspend). מנגנון זה מגן על המשתמש מפני התקפי היפוגליקמיה קשים ביום, ובעיקר בלילה. המשאבה מסוגלת לא רק להפסיק באופן אוטומטי הזרמת אינסולין כשערכי הסוכר נמוכים מדי, אלא גם לחדש אוטומטית את הזרמת האינסולין כשערכי הסוכר מתחילים לעלות שוב.

למשאבה שני דגמים – האחד עם מיכל ל-176 יחידות אינסולין ומיועד לילדים ומתבגרים הנזקקים לכמויות אינסולין קטנות יחסית ליום, והשני עם מיכל ל-300 יחידות אינסולין, המיועד בעיקר למבוגרים ואלו הנזקקים לכמויות אינסולין גדולות.

החיישן שמתקשר עם המשאבה מוחדר מתחת לעור, וערכי הסוכר נמדדים בנוזל הבין תאי, ומתעדכנים מדי חמש דקות – 288 פעמים ביממה, ומשודרים באופן אלחוטי למשאבה. חישוב מינון האינסולין, שניתן אוטומטית, נעשה באמצעות מחשבון בולוס חכם המותקן במשאבה (Bolus Wizard), המשקלל נתונים על ערכי הסוכר עם כמות הפחמימות שהמטופל צורך ונתונים אישיים כמו גיל ומין.

המשאבה עמידה למים, אולם לעומקי מים רדודים.

משאבה זו היא המשאבה שבשימוש הנרחב ביותר בישראל, לפי הערכות בקרב 75% מהמשתמשים במשאבות אינסולין.

סל הבריאות: המשאבה המשולבת עם חיישן כלולה בסל הבריאות הממלכתי רק למטופלים שיש להם זכאות בסל גם למשאבה וגם לחיישן, כפי שפורט קודם.

 

אנימס

 אנימס דגם OneTouch PING – עמידות גבוהה למים (צילום: אתר החברה)

 

משאבת האינסולין אנימס (Animas) של חברת ג’ונסון אנד ג’ונסון בדגם החדש הקרוי OneTouch PING כוללת עמידות גבוהה למים ועמידות מפני מכות. לאנימס מיכל ל-200 יחידות אינסולין.

משאבת אנימס מאפשרת הפעלה בשלט רחוק וכן כוללת אפשרויות מתקדמות לחישוב מנות האינסולין הניתנות לפני הארוחה במסגרת ‘בנק מאכלים’. משאבה זו מאפשרת מתן אינסולין במינון קבוע (בקצב בזאלי) במינונים נמוכים במיוחד של 0.05 יחידות לשעה, ולכן מתאימה במיוחד לטיפול בתינוקות עם סוכרת ילודים.

בעולם כבר משווקת משאבת אנימס המסוגלת להתקשר עם מכשיר לניטור סוכר רציף בשם VIBE לכדי מערכת משולבת של משאבה וחיישן – בדומה למערכת מינימד.

סל הבריאות: המשאבה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, לפי ההתוויות למשאבת אינסולין.

 

אקו צ’ק קומבו

 

אקו צ’ק קומבו  – מנגנון ייחודי לזיהוי מהיר של חסימות (צילום: אתר החברה)

משאבת האינסולין אקו צ’ק קומבו (Accu Chek Combo) של חברת דיסטרוניק משווקת בישראל על ידי חברת דין דיאגנוסטיקה. משאבה זו מאפשרת הפעלה מרחוק באמצעות טכנולוגיית Bluetooth והיא עמידה למים וכוללת מחשבון בולוס חכם. המשאבה כוללת מנגנון ייחודי לזיהוי חסימה מהיר, המאפשר בקרה לתקינות המערכת בכל שלוש דקות, ומזהה באופן מהיר חסימה באספקת האינסולין לגוף (ראו בהמשך בסעיף ‘סיבוכים של משאבות אינסולין’).

סל הבריאות: המשאבה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, לפי ההתוויות למשאבת אינסולין.

 

דנה

 

 דנה – קלה מאוד במשקל ופשוטה להפעלה (צילום: אתר החברה)

 

משאבת האינסולין דנה (DANA) של החברה הדרום קוריאנית סוויל (Sooil), המשווקת בישראל על ידי חברת פיטנס מדיקל, היא משאבה ותיקה, אולם פשוטה יותר להפעלה, ולכן מתאימה יותר למטופלים מבוגרים יותר. יתרונה הנוסף של משאבת האינסולין דנה הוא שמדובר במשאבה קלה ביותר, השוקלת רק 61 גרם כולל הסוללות.

 

כיום נמכר בשוק דגם ‘דנה 2’. המשאבה עמידה במים, ומאפשרת הפעלה מרחוק באמצעות טכנולוגיית Bluetooth. השלט שמפעיל את המשאבה מאפשר ביצוע בדיקת סוכר, שתוצאותיה ישוגרו ישירות למחשבון הפחמימות של המשאבה ויסייעו בקביעת מינון האינסולין הנדרש.

 

סל הבריאות: המשאבה כלולה בסל הבריאות הממלכתי.

 

אומניפוד

 

אומניפוד – ללא צינורית. הפוד (משמאל) שמכיל אינסולין מודבק לעור ונשלט באמצעות שלט חכם 

 

משאבת האינסולין אומניפוד (Omnipod) של חברת Insulet Corporation האמריקאית, המשווקת בישראל על ידי חברת גפן מדיקל, היא משאבת אינסולין ייחודית שאינה מכילה צינורית – הקרויה ‘משאבת טלאי’, וכך גם מפחיתה את הסיכון לסיבוכים (ראו בהמשך).

המשאבה מורכבת מגוף פוד (Pod) קטן במשקל של 34 גרם המאפשר מילוי של עד 200 יחידות אינסולין, שמודבק לעור ומוחלף כל שלושה ימים, הנשלט מרחוק באמצעות שלט חכם.

הפוד כולל מיכל אינסולין, ומאפשר – ללא צינורית – החדרה ישירה של אינסולין לגוף באמצעות מחט זעירה אל מתחת לעור, וניתן למקמו בשמונה אזורים שונים בגוף, באזורי המותן, הירך, הזרוע, הבטן או האגן.

מאחר והיא נטולת צינוריות לחיבור לבטן, משאבה זו מאפשרת דיסקרטיות רבה יותר למטופלים שמבקשים למשל ללכת לים או לבריכה. המשאבה גם עמידה ביותר בפני מים, ומאפשרת כניסה למים עד לעומק של 2.5 מטר למשך שעה.

שלט המשאבה כולל מד סוכר מובנה לביצוע בדיקות דם, מחשבון בולוס חכם שמשדר נתונים לפוד וספריית מזונות של כאלף מזונות שכיחים.

סל הבריאות: משאבת אומניפוד זמינה לילדים עם סוכרת מסוג 1 בגילאים 0-18 בכל קופות החולים וכן דרך צה”ל ומשרד הביטחון. בקופ”ח כללית המשאבה מאושרת גם עבור סוכרתיים מסוג 1 מעל גיל 18 הצורכים עד 70 יחידות אינסולין ביום וכן לנשים בהיריון. בקופ”ח מאוחדת סוכרתיים מסוג 1 מעל גיל 18 ונשים בהיריון יכולים לקבל את המשאבה על-פי קריטריונים של הקופה. לבירור זכאות יש לפנות למכון הסוכרת.

איך יודעים איזו משאבת אינסולין לבחור?

ההחלטה באיזו משאבת אינסולין לבחור מתקבלת בשיתוף בין המטופל, הוריו – אם מדובר בילד, והרופא המטפל בסוכרת (לרוב במרפאת הסוכרת). לדברי פרופ’ ויינשטיין, “ההחלטה מתקבלת בהתאם לגיל החולה, כשיש משאבות אינסולין פשוטות יותר שמתאימות יותר למבוגרים, ויש משאבות הכוללות פונקציות רבות שמבוגרים עשויים להסתבך איתן. יש גם משאבות שאינן כוללות תמיכה בשפה העברית, ולא מתאימות למטופלים שלא יודעים אנגלית. כשיש נפילות סוכר מהירות, יש עדיפות להציע משאבת אינסולין חדשנית שמתקשרת עם חיישן באופן אוטומטי”.

 

סיבוכים של משאבות אינסולין

 

למשאבות אינסולין מספר סיבוכים מרכזיים שדורשים עירנות מצד המטופל:

•קטואצידוזיס עקב שימוש במשאבת אינסולין: הצינורית שמזרימה אינסולין מהמשאבה לגוף (דרך המחט הפרפרית) עלולה להתקפל, למשל אצל ילד שרץ ומתנועע במהירות, וליצור חסימה בהזרמת האינסולין – בדומה לצינור השקייה שמתקפל ואינו מאפשר זרימת מים תקינה. לעתים גם נוצרות בועיות אוויר בצינורית או שהמחט הפרפרית יוצאת מהבטן, והאינסולין לא זורם לגוף, מבלי שהמטופל שם לב לכך.

במקרים אלה, בחלוף שעה או שעתיים, כשחולי סוכרת סוג 1 אינם מקבלים אינסולין כלשהו – אין להם עודפי אינסולין בגוף, והם עלולים לפתח מצב הקרוי ‘קטואצידוזיס‘ (DKA, קיצור של Diabetic Ketoacidosis) או בעברית: ‘חמצת סוכרתית’, מצב חירום רפואי מסכן חיים שמתבטא במחסור חמור באינסולין לצד רמות גבוהות באופן קיצוני של סוכר בדם, המובילים לפירוק רקמות שומן בגוף לצורך קבלת אנרגיה ולהיווצרות ‘קטונים’ בדם ובשתן. תסמינים לקטואצידוזיס כוללים כאב בטן חד, בחילות והקאות, ריח פירותי מוזר מהפה וקצב נשימות מהיר. מצב זה מחייב טיפול רפואי מהיר בנוזלים ובאינסולין כדי שלא לגרום לקומה (תרדמת) ולמוות. לדברי פרופ’ ויינשטיין, “הסיכון לקטואצידוזיס הולך ופוחת ככל שהטכנולוגיה של משאבות האינסולין משתפרת”.

כדי להימנע מקטואצידוזיס, במועצה הלאומית לסוכרת ממליצים למשתמשים במשאבות לבצע ניטור לערכי הסוכר בדם לעתים תכופות ולפחות ארבע פעמים ביום, תוך עלייה בתדירות המדידות בעת מחלה חריפה או כשמופיעים סימנים של השתנה או שתייה מרובים, בחילות וכאבי בטן. במקביל מומלץ להחזיק בבית ערכה עצמית לביצוע מהיר של בדיקה לקטונים בשתן בעת הופעת תסמינים המעלים חשד לקטואצידוזיס.

במידה וערכי הסוכר גבוהים ויש קטונים בשתן – יש לתת מיידית תוספת אינסולין באמצעות מזרק או עט אינסולין ואז להחליף את המחט הפרפרית והצינורית של המשאבה. חשוב להחזיק בבית מזרקים או עטי אינסולין לצורך הזרקות במצבים של תקלה במשאבה.

במקרה של היפוגליקמיה כתוצאה מתיקון שכלל הזרמת יתר של אינסולין – יש לנתק את הזלפת האינסולין במשאבה ולחדש אותה כשערכי הסוכר בדם עולים ושבים לערכי הנורמה.

במקרים בהם מופיע ריבוי מקרים של חסימות בצינורית המשאבה, יש לשקול עם הרופא מעבר לסוג אינסולין קצר טווח אחר.

•זיהום באזור החדרת המחט הפרפרית: באזור שבו הצינורית מחדירה אינסולין לגוף דרך המחט הפרפרית עלולים להיווצר נפיחויות וגירוי עורי, ובמקרים קשים זיהום, ולכן חובה להחליף את הצינורית והמחט מדי שלושה ימים, לחטא את האזור ולהחדיר את המחט לנקודה אחרת. מטופלים עם נטייה לזיהומים נדרשים להחליף את המחט הפרפרית לעתים קרובות יותר. אם מתפתחת דלקת מקומית – יש להשתמש במשחה אנטיביוטית מקומית לצורך חיטוי. אם מתפתח זיהום אבצס – יש לשקול טיפול בתרופות אנטיביוטיקה. לדברי פרופ’ ויינשטיין, “מוכרים מצבים ספורים של מטופלים שלא החליפו את הסט בזמן, ואז מתפתח אבצס קשה שלעתים דורש הסרה בניתוח והחלמה שאורכת חודשים רבים”.

למניעת זיהום – במקרה של רגישות בעור לחומר שמדביק את המחט הפרפרית לגוף – יש להחליף את סוג המדבקה.

 

יעילות של משאבות אינסולין

מחקרים רפואיים מבוקרים שונים מצביעים על יעילות השימוש במשאבות אינסולין לשמירה על איזון סוכר לאורך זמן בקרב אנשים עם סוכרת סוג 1, כפי שהתבטא ברמות ההמוגלובין המסוכרר בדם, הן בקרב מבוגרים והן אצל ילדים ומתבגרים.

ירידה באירועי היפוגליקמיה קשים כתוצאה משימוש במשאבות אינסולין הודגמה במחקרים רבים בקרב מבוגרים ובחלק מהמחקרים גם אצל ילדים ומתבגרים. לצד אלו, מחקרים מצאו כי אירועים של ‘חמצת סוכרתית’ שכיחים יותר בקרב מטופלים במשאבות אינסולין, בהשוואה למטופלים בזריקות של אינסולין בזאלי ארוך טווח.

מעבר לאלו, מחקרים רבים מצביעים על יתרונותיה של משאבת האינסולין בהיבט הפסיכולוגי, לרבות דיווחים של הורים לילדים המשתמשים במשאבה על גמישות רבה יותר וירידה במתח ובדאגה לילדים הודות לשימוש במשאבה, ותחושות של שליטה גבוהה יותר בחיים ועצמאות בקרב מבוגרים המשתמשים במשאבה.

במועצה הלאומית לסוכרת מדגישים כי לפי הניסיון, רוב חולי הסוכרת הצעירים שעוברים להשתמש במשאבות אינסולין – לא נוטים לחזור בהמשך לטיפול בזריקות.

 

משאבת אינסולין ופעילות גופנית

פעילות גופנית יכולה לסייע באיזון הסוכרת, אך בזמן הפעילות ואחריה עלולות להיות תנודות גדולות בערכי הגלוקוז בדם, שלעיתים קשות לאיזון. התגובה של רמות הסוכר לפעילות הגופנית היא אינדיבידואלית, ולכן יש להתאים את תוכנית הזלפת האינסולין במשאבה ואת הרכב התזונה למטופל ולרמת הפעילות הגופנית ומשכה.

בזמן פעילות פיזית, כדי להפחית את הסיכון להיפוגליקמיה, יש לשקול להפחית את מינון האינסולין הקבוע הניתן באמצעות המשאבה (מינון בזאלי) לשעתיים לכל היותר.

 

הלבלב המלאכותי

הדור החדש של משאבות האינסולין, שכולל משאבה המתקשרת עם חיישן המנטר את רמות הסוכר בדם, ומאפשר קביעה אוטומטית של מינון האינסולין המוזלף למטופל – הן למעשה מערכות הפועלות במנגנון של ‘לבלב מלאכותי‘, ובקהילה הרפואית צופים כי הדור הבא של משאבות האינסולין יתקדם בכיוון זה.

משאבת מינימד G640 כבר כוללת חיישן לניטור הסוכר בדם, וגם משאבת אנימס מסוגלת להתחבר לחיישן במערכת בשם Animas Vibe שכבר נמצאת בשימוש באירופה.

הדור הבא של משאבת מינימד של מדטרוניק – בדגם מינימד G670 – אושר לראשונה לשיווק בספטמבר 2016 על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA), ודגם זה מהווה את דגם המשאבה המתקדם ביותר המחקה לבלב מלאכותי, הכולל התאמה של רמות אינסולין שמבוצעת באופן אוטומטי, כמעט ללא התערבות המשתמש, ושיווקו צפוי להתחיל באביב 2017.

אחת הקבוצות המפתחת לבלב מלאכותי כוללת מדענים מישראל ממרכז שניידר לרפואת ילדים. הפיתוח הישראלי, שנמצא כבר בשלב הניסויים בבני אדם, קרוי MD Logic, וכולל חיישן סוכר ומשאבת אינסולין המתואמים בניהם וחוסכים את הצורך של המטופל את הטרחה היומיומית של טיפול בסוכרת. בשנים האחרונות דווח על ניסוי בלבלב המלאכותי שבוצע בארץ מחוץ לבית חולים בקרב ילדים חולי סוכרת נעורים (סוכרת סוג 1) ששהו בביתם.

קבוצות נוספות מפתחות מכשירים המשלבים חיישנים ומשאבות אינסולין עם תוכנות מחשב, בין השאר בשמות ‘הלבלב הביוני’ (Bionic Pancreas) ו’פרויקט הלבלב המלאכותי’ (Artificial Pancreas Project).

כמו כן, מדענים מאוניברסיטת דה מונפורט בלסטר שבבריטניה (DMU) מדווחים כי יחלו בקרוב בניסויים בבני אדם על הלבלב המלאכותי הראשון המושתל כולו בגוף המטופל בתוך הבטן, וכולל חיישן סוכר ומחסנית ג’ל אינסולין מוצק, המאפשר להפריש אינסולין לדם כל אימת שרמות הסוכר בגוף עולות, ללא התערבות חיצונית וללא צורך בהזרקות. הג’ל מתרכך לצורך הפרשת האינסולין כשרמות הסוכר בדם עולות ואילו כשהרמות יורדות הוא מתקשה ושב לצורתו המוצקה.

בנובמבר 2013 דווח על מטופל ראשון שהושתל בגופו ביוראקטור ראשון המשמש כלבלב מלאכותי לייצור אינסולין במסגרת ניסוי שנערך באוניברסיטת אופסלה בשבדיה. לבלב מלאכותי זה הקרוי Beta-AIR, כולל מערכת חיישני סוכר תת עוריים ומערכת של תאי בטא מפרישי אינסולין, בדומה לתאי בטא בלבלב בקרב אנשים שאינם חולי סוכרת. התאים מוחדרים מתחת לעור ונתמכים באספקת חמצן מבחוץ בכמות הנדרשת להפעלת תאי בטא.

קיימות במקביל קבוצות מחקר נוספות שפיתחו תאים מושתלים מפרישי אינסולין העשויים לתפקד כלבלב מלאכותי ולחסוך בעתיד את הצורך בהזרקת אינסולין ובניטור קבוע של חולי סוכרת.

 

* סייע בהכנת הכתבה פרופ’ חוליו ויינשטיין, מנהל יחידת הסוכרת במרכז הרפואי וולפסון