מדריך לבקשת תרופות שלא בסל
זקוקים לתרופה או טכנולוגיה שאינה בסל הבריאות? הנה מה שתוכלו לעשות
מדינת ישראל הינה אחת המדינות המתקדמות ביותר מבחינת הנגשת טיפולים וטכנולוגיות לאלו הזקוקים להם. בסל התרופות של מדינת ישראל כלולים רובם המוחלט של הטיפולים והטכנולוגיות המתקדמות לטיפול בסוכרת מסוג 1.
אדם הזקוק לתרופה או לטכנולוגיה שאינה בסל הבריאות, או שאינו עומד בקריטריונים הנדרשים לקבלתה במסגרת סל הבריאות, זכאי לפנות, בעזרת הרופא המטפל, לקופת החולים, בבקשה חריגה לקבלת התרופה.
במדריך זה ריכזנו עבורכם את הגורמים אליהם תוכלו לפנות, שלב אחר שלב, במידה והנכם זקוקים לתרופה שאינה בסל הבריאות, או שאינכם עומדים בהתוויה שנקבעה לטיפול בסל הבריאות:
- יש להגיש בקשה לקבלת הטיפול, לוועדת חריגים בקופת החולים בה אתם מבוטחים. ועדת חריגים הנה ועדה שתפקידה לדון במקרים מיוחדים של מטופלים שזקוקים לטיפול בתרופות או בציוד רפואי מציל חיים שלא כלולים בסל הבריאות.
- על תהליך הפניה לוועדת חריגים של כל אחת מקופות החולים, ניתן לקרוא בהמשך.
מספר דגשים על ועדת חריגים:
- הוועדה מחויבת לדון באופן ענייני בכל פנייה ולפרט את החלטתה בפני הפונה באופן מנומק וענייני.
- הוועדה מחויבת לחשוף בפני הפונה את כל המסמכים הקשורים לדיון בעניינו.
- הפונים לוועדת החריגים רשאים להיעזר בעו"ד או מיופה כוח לצורך הפנייה (אם ירצו בכך).
- הועדות מתכנסות באופן תדיר ולרוב תשובה תינתן עד חודש מיום הגשת הפנייה.
- קופת החולים אינה מחויבת להביא לוועדת חריגים בקשות של מבוטח בכל אחד מהמקרים הבאים:
- אם בעבר ועדת החריגים דנה במקרה הדומה למקרה של אותו מבוטח, והחליטה שלא לאשר את הטיפול. (במקרה כזה מוסמכת הקופה להשיב תשובה שלילית לכל המקרים הדומים מבלי להביא כל אחד מהם בנפרד לוועדת החריגים).
- אם פורום של קופת חולים שאינו ועדת חריגים דן בהכללת טכנולוגיה בשגרת פעילותה של הקופה ללא קשר למקרה ספציפי, אך עניינו של המבוטח אינו מצביע על שוני רלוונטי לעומת סוגי המקרים שנידונו על ידי הפורום. (במקרה כזה ינהגו לפי החלטת הפורום). אולם אסור לקופה להימנע מהבאת מקרה לוועדת חריגים רק משום שקיימת אפשרות לדיון עתידי בפורום כאשר לא נקבע תאריך לדיון או שמדובר בהמתנה ארוכה שמשמעותה דחיה בלתי סבירה בהתחלת הטיפול.
- במידה שוועדת החריגים בקופת החולים דוחה את הפנייה, ניתן להגיש ערעור על החלטת הועדה, לקופת החולים.
- במידה וגם הערעור נדחה, ניתן לפנות לנציבת קבילות הציבור במשרד הבריאות.לנציבותניתן לפנות בכל תלונה הנוגעת לטיפול ולשירות שניתן לכם בקופת החולים.
- אפשרות נוספת היא לפנות לבית הדין לעבודה, הוא הגורם המוסמך לבחינת ערעורים על החלטת ועדת חריגים של קופת חולים.
להלן פרטי הפנייה לכל אחד מגופים אלו - וועדת חריגים
שירותי בריאות כללית
יש לשלוח את הטפסים הבאים למזכירות של ראש אגף הרפואה בחטיבת הקהילה:
- טופס בקשה לדיון בוועדת חריגים.
- המסמכים הרפואיים הרלוונטיים לבקשה.
- המלצה רפואית מנומקת מידי הרופא המטפל.
- דיווח עדכני על מצבו הרפואי של המטופל.
- את הטפסים, בצירוף מכתב מהרופא המטפל ובו שיקולים ונימוקים לפנייה, ניתן לשלוח במספר דרכים:
- לשלוח פקס לטל: 03-6923376.
- דואר: לוועדה לבחינת טכנולוגיות ותרופות מחוץ לסל, אגף רפואה, חטיבת הקהילה, ארלוזורוב 101 תל אביב.
מכבי שירותי בריאות
- במכבי שירותי בריאות ישנן ועדות לתרופות ולטכנולוגיות שאינן בסל. להגשת בקשה הנוגעת לתרופות:
- דואר אלקטרוני harigim_approve@mac.org.il
- פקס: 076-8893370
- להגשת בקשה הנוגעת לטכנולוגיות, יש לשלוח פניה דרך המרפאה בה הנכם מטופלים (מרפאת האם) לוועדת טכנולוגיות.
קופת חולים לאומית
- הסבר והפנייה לוועדת חריגים תעשה באמצעות נציגת קשרי לקוחות במרכזים הרפואיים. לוועדת ערר ארצית ניתן לפנות גם באמצעות הפקס
- לפניות ציבור: 03-6949614.
- למידע נוסף ולבירורים אודות סטטוס הפניה ניתן לפנות למוקד שירות לקוחות בטלפון 1700-507507 או 507*
הגשת קבילה לנציבות פניות הציבור, משרד הבריאות
על פי חוק בריאות ממלכתי, כל אדם רשאי להגיש קבילה למשרד הבריאות. הנושאים לקבילה הם כלל השירותים הבריאותיים להם זכאי כל אדם מקופת החולים בה הוא רשום כמבוטח על פי החוק וביניהם:
- תלונות בדבר זכאות לתרופות, בדיקות, טיפולים בתחומי הבריאות השונים כגון: שיקום, התפתחות הילד, פוריות ועוד.
- פניות העוסקות באופן מתן השירות, במשך זמן ההמתנה לקבלת שירות, וכדומה.
- פניות העוסקות בשב"ן (שירותי בריאות נוספים) המוצעות על ידי קופות החולים.
- את התלונה ניתן לשלוח בדואר אלקטרוני kvilot@moh.health.gov.il, פקס: 02-5655981 או בדואר, לכתובת: נציבות הקבילות, משרד הבריאות, רחוב ירמיהו 39, ירושלים, 9446724.
- משך הזמן למתן מענה מהנציבות הינו עד חודש מיום הפניה.
- לבירורים ניתן לפנות למוקד 'קול הבריאות' בטלפון 5400*.
פנייה לבית הדין לעבודה
- בית הדין לעבודה הוא הגורם המוסמך לבחון ערעורים על החלטת ועדת חריגים של קופת חולים. מערכת בתי הדין לעבודה היא ערכאת שפיטה עצמאית המתמחה בשפיטה בתחומי משפט העבודה והביטחון הסוציאלי (ביטוח לאומי, ביטוח בריאות ממלכתי ועוד).
- ישנם חמישה בתי דין אזוריים לעבודה בישראל, ניתן למצוא את פרטיהם באתר הרשות השופטת (לינק בהמשך)
- במרכז המידע הארצי ניתן לקבל מידע אודות תיקים המתנהלים בבתי המשפט, ותמיכה טכנית לאתר נט המשפט. טלפון: 077-2703333
- שעות פעילות מרכז המידע:
בימים א', ד' בשעות 08:00-18:00
בימים ב', ג', ה' בשעות 08:00-16:00
בימי ו' וערבי חג בשעות 08:00-12:30