הטיפול באינסולין דורש כיום מדידת רמות סוכר בדם לפחות ארבע פעמים ביום ולרוב הרבה מעבר לכך. ככלל, מומלץ למדוד את רמות הסוכר בדם בבוקר, לפני כל ארוחה ולפני השינה, וכן בכל מצב שבו לא מרגישים טוב ויש חשד לעודף סוכר (היפרגליקמיה) או סוכר נמוך מדי (היפוגליקמיה). לעתים יש צורך לבצע מדידות גם לאחר הארוחות, כדי לבחון את השפעת האינסולין שהוזרק לגוף.

כיום זמינים בשוק מכשירים המאפשרים מדידה לרמות הסוכר תוך נטילת כמות מזערית של דם, המספקים תוצאות תוך 5 עד 15 שניות בלבד וברמת דיוק גבוהה עם טווח טעות של 10% בלבד.

חלק מהמאובחנים עם סוכרת סוג 1 מחוברים למכשירים לניטור רציף של רמות הסוכר בדם, וחלקם גם מצוידים במשאבות אינסוליןשמאפשרות מתן אינסולין ללא צורך בהזרקות יומיומיות. כיום ישנן גם משאבות משוכללות הפועלות לפי מודל של ‘לבלב מלאכותי‘, המבצעות בדיקות לרמות הסוכר בדם באמצעות מכשיר לניטור סוכר בדם המקושר למשאבה, באופן המאפשר מתן אינסולין בהתאם לתוצאות הבדיקה באופן אוטומטי, ללא התערבות מצד המטופל

המכשיר המרכזי למדידת רמות הסוכר בדם שבשימוש בקרב רוב חולי הסוכרת הוא אביזר טכנולוגי נייד בשם גלוקומטר. ברוב מכשירי הגלוקומטר המטופל דוקר את אצבעו במחט חד פעמית ומטפטף טיפת דם על גבי מקלון הקרוי גם ‘סטיק’, המחובר לגלוקומטר, ומחשב את רמות הגלוקוז בדם.

התהליך דורש מספר שלבים:

• יש להכין את כל האביזרים: הגלוקומטר, אביזר הכולל מחט זעירה לדקירת האצבע וסטיקים חד פעמיים.

• יש לשטוף את הידיים לפני הדקירה כדי למנוע מלכלוך וחיידקים להתערבב בדם ולעוות את תוצאות הבדיקה.

• יש להוציא סטיק מהאריזה ולהכניסו לגלוקומטר.

• יש לטפטף על הסטיק טיפת דם אחת שמספיקה לצורך הבדיקה. יש להציב את הסטיק ב-90 מעלות לטיפת הדם ואין לגרוף דם מהאצבע אל הסטיק. ניתן להוציא טיפת דם לאחר דקירה באמצעות המחט והפעלת לחיצה קלה על האצבע.

• כעבור מספר שניות בודדות, 5 עד 15 שניות, יציג הגלוקומטר את ערכי רמות הסוכר בדם.

מכשירים משוכללים מאפשרים לשמור היסטוריה של רמות הסוכר בדם במדידות קודמות ואף להעביר את המידע למחשב ולטלפון החכם (סמארטפון). מומלץ גם לתעד את המדידות בכתב ביומן מיוחד.

אנשים שנזקקים למדידות תכופות יכולים להקל על אי הנוחות על ידי החלפת האצבעות שמהן ניטלת טיפת הדם או החלפת המיקום להחדרת המחט על האצבע.

ישנם גלוקומטרים כיום שמאפשרים גם מדידה לרמות הקטונים בדם, החיונית במידה של תסמינים שמעלים חשד לקטואצידוזיס, ומדידות קטונים בדם אף נחשבות למדויקות יותר מהמדידות בשתן.

גלוקומטרים הנמכרים כיום כוללים כבלים המתחברים למחשב ומאפשרים לצפות בתוצאות המדידות לאורך תקופה ממושכת, כדי לבחון תנודות אופייניות ברמות הסוכר בדם ונטייה לאורך שעות היממה לרמות חריגות של סוכר בדם – רמות גבוהות (היפרגליקמיה) ורמות נמוכות (היפוגליקמיה).

גלוקומטרים אינם כלולים בישראל בסל הבריאות הממלכתי, אך נמכרים בהנחות דרך כל תכניות הביטוחים המשלימים של קופות החולים (פרט לתכנית “לאומית כסף” של לאומית שאינה מקנה הנחה לרכישת המכשיר), ואחוז ההנחה משתנה בהתאם למכשירים שונים. כמו כן, בביטוחים המשלימים של קופת חולים מכבי הזכאות ניתנת למימוש אחת לשלוש שנים וב”לאומית זהב” אחת לשנה.

להלן טבלה השוואתית של האגודה לסוכרת נעורים בישראל המציגה מדי ניטור סוכר הנמכרים בהנחות דרך הביטוחים המשלימים של קופות החולים:

* הטבלה מעודכנת לנובמבר 2016

בשנים האחרונות פותחו מספר גלוקומטרים למדידת רמות הסוכר בדם המאפשרים דקירה שטחית בלבד. מכשירים מתקדמים אלה נמכרים כיום באופן פרטי בלבד.

אחת הטכנולוגיות הקרויה ‘גלוקוטרק’ (GlucoTrack) שפותחה בישראל על ידי חברת Integrity-Applications היא היחידה כיום בעולם שאינה דורשת דקירה לצורך מדידת רמת הסוכר בדם. המערכת מודדת באמצעות קליפס המוצמד לתנוך אוזן את רמות הסוכר בדם בדיוק של 99%. המכשיר נמצא בהליכי רישום במינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA). כמו כן, פיתוח נוסף הקרוי ‘פריסטייל ליברה’ מאפשר מדידה לרמות הסוכר בדם ללא דקירות חוזרות וללא כיול, באמצעות מדבקה בגודל מטבע שמחט זעירה במרכזה, המוחלפת כל שבועיים, שמאפשרת קריאה לרמות הסוכר בדם באמצעות מכשיר בגודל טלפון נייד המועבר עליה בדומה למכשיר ברקוד בסופרמרקט. המכשיר גם מאפשר לקבל מעבר לקריאת רמת הסוכר בדם גם את כיוון הסוכר, כדי לדעת האם הסוכר עולה או ירד – מידע חיוני לצורך התאמת האינסולין.

מכשירים חדשים לניטור סוכר רציף בדם משווקים בשנים האחרונות ומאפשרים קריאה רציפה לרמות הסוכר (גלוקוז) בשכבת השומן התת עורית, וזאת באמצעות מד סוכר רציף ובלעז CGM (קיצור של Continuous Glucose Monitoring) או בשמות החלופיים ‘סנסור רציף’ או ‘חיישן’. המכשיר מחובר לגוף בנקודה אחת (לרוב בזרוע, בבטן או ברגל) ומדווח כל דקה עד 5 – בהתאם למכשיר – על רמת הסוכר ומזהה האם רמת הסוכר נמצאת בירידה או בעלייה, במטרה להתריע מפני נפילות סוכר ולאפשר לחולה להתאים את התזונה והזרקת האינסולין לרמות הסוכר בגוף.

המכשירים גם מספקים התראות לאירועים של חריגה ברמות הסוכר בדם – היפוגליקמיה והיפוגליקמיה – לרבות בשעות הלילה ומאפשרים למנוע היפוגליקמיה לילית.

מד הסוכר הרציף כלול בתנאים מסוימים בסל הבריאות הממלכתי, לפי חוזר משרד הבריאות מינואר 2011, ובמסגרת זו מסופק לחולים לרבות האביזרים הנלווים המתכלים ללא השתתפות עצמית, בתנאים הבאים:

• לילדים עם סוכרת סוג 1 עד גיל 8 שנים שקיים קושי להשיג איזון בטיפול במחלתם עם אפיזודות חוזרות של סוכר נמוך (מתחת ל-70 מ”ג ד”ל) בתדירות העולה על ארבע פעמים בשבוע, שתועדו ברישומי הגלוקומטר במשך שבועיים לפחות (לא בהכרח רציפים) במהלך ששת החודשים שקדמו לבקשה.

• לילדים עם סוכרת סוג 1 מגיל 8 עד 18 שחוו שני אירועים מתועדים של היפוגליקמיה עם ביטוי קליני משמעותי (כשערכי הסוכר שתועדו ברישומי גלוקומטר בעת האפיזודה מתחת ל-50 מ”ג/ד”צ).

• לילדים עם סוכרת מסוג 1 מגיל 6 וכן מבוגרים חולי סוכרת סוג 1 הסובלים מהיפוגליקמיות חמורות לא מודעות, שחוו שני אירועים של היפוגליקמיה שהצריכו הפניה לחדר מיון או הזעקת אמבולנס במהלך השנה האחרונה.

• לנשים בהיריון חולות סוכרת סוג 1 שאינן מאוזנות לפני ההיריון ובמהלכו – עבורן יינתן החיישן לשנה וחצי לצורך השגת איזון, בהמלצת מרפאת סוכרת או מרפאה להיריון בסיכון.

בסל הבריאות כלולים מדי ניטור סוכר רציף מסוג Minilink, Guardian, Guardian 2, Freestyle Navigator שכיום כבר בשימוש רק עבור אנשים שטופלו בהם בעבר, וכן מד ניטור Minimed Paradigm Real Time שמתחבר למשאבת אינסולין מינימד לאנשים הזכאים לניטור רציף ולמשאבה, ומד הניטור Dexcom G4 לבעלי משאבת אינסולין מסוג אנימס.

לפי תנאי הסל, מד ניטור סוכר רציף מסופק עם האביזרים המתכלים באישור רופא אנדוקרינולוג וקופת החולים ומסופק למבוטח ישירות על ידי חברות האספקה.

לדברי פרופ’ חוליו ויינשטיין, מנהל יחידת הסוכרת במרכז הרפואי וולפסון וחבר המועצה הלאומית לסוכרת, “ישנם מטופלים הזכאים למד ניטור סוכר רציף בסל הבריאות, אולם אינם חפצים במכשיר, מאחר והוא דורש חיבור קבוע לגוף, ומעדיפים לבצע בדיקות לרמות הסוכר באמצעות גלוקומטר”.

להלן טבלה של האגודה לסוכרת נעורים בישראל המציגה מדי ניטור סוכר רציפים הזמינים בישראל בקופות החולים:

* הטבלה מעודכנת לנובמבר 2016

מדידת רמות הסוכר בדם בבית באמצעות גלוקומטרים צריכה להתבצע לאורך שעות היום, כדי להימנע ממצבים של חריגה ויציאה מאיזון ברמות הסוכר בדם. ככלל, רצוי למדוד את הסוכר בדם לפני ארוחות ולפני השינה, וכן בדיקה בבוקר, שהיא למעשה בתנאי צום. “כמו כן, לעתים יש לבצע מדידות לאחר הארוחות, כשעה עד שעתיים לאחר הארוחה, כדי לקבל אינדיקציה האם האינסולין שניתן לפני הארוחה היה במינון נכון, וכן כדי לקבל הערכה לאופן בו המזון משפיע על רמות הסוכר בגוף – השפעה אינדיבידואלית שמשתנה מאדם לאדם”, מסביר פרופ’ ויינשטיין.

לעתים נדרשת מדידת רמות הסוכר בדם גם באמצע הלילה – בין 4-3 בלילה – כדי לאתר מצבים של נפילת סוכר והיפוגליקמיה המאפיינת אנשים עם סוכרת סוג 1 המטופלים באינסולין, וכן כדי לדעת מהו השינוי שמאפיין את רמות הסוכר במצבים אלה. לדברי פרופ’ ויינשטיין, “יש מצבים בהם החולה לא הזריק מספיק אינסולין בערב/לילה קודם, ואז פיתח היפוגליקמיה, ואז נדרשת העלאת מינון, ויש מצבים בהם צריך דווקא להגביל את מינון האינסולין לפני השינה, כשהמטופל נוטה לנפילות סוכר, ותוספת אינסולין עלולה להוביל לנפילת סוכר גדולה ודרמטית יותר”.

יש לבצע מדידות סוכר תכופות יותר במצבי תחלואה, לאחר טראומה או ניתוח ולאחר החמרה במצב הסוכרת ובעת מחלה חריפה המלווה בקטונוריה – הימצאות קטונים בשתן.

כמו כן, יש לבצע מדידה לרמות הסוכר בדם לפני ואחרי פעילות גופנית, וכשמבוצע ספורט אינטנסיבי וממושך – גם במהלך הפעילות. לדברי פרופ’ ויינשטיין, “פעילות גופנית עשויה להתבטא בירידה ברמות הסוכר בדם, אך ההשפעה אינדיבידואלית, ויש מטופלים שאצלם פעילות גופנית נתפסת כלחץ, ומשפיעה על הפרשת הורמוני לחץ שמובילים דווקא לעלייה ברמות הסוכר בדם, בעיקר בשבועות הראשונים לביצוע פעילות גופנית מוסדרת”.

כמו כן מומלצות בדיקות לרמות הסוכר בדם לאחר שינויים באורח החיים לרבות אכילת מזונות חדשים, כדי לבחון את תגובת הגוף למזונות, ובמצבים של שינוי התנהגותי אצל המטופל, לרבות בקרב ילדים מטופלים, למשל בעת ישנוניות ושינת יתר.

בדיקות דם לרמות הסוכר בדם עבור חולי סוכרת מבוצעות במסגרת ביתית. במעבדה מבוצעות בדיקות דם שגרתיות לרמות ההמוגלובין המסוכרר HbA1C האומדת את ערכי הסוכר (גלוקוז) הממוצעים בשלושה עד ארבעת החודשים שקדמו לבדיקה, במטרה להעריך את יעילות הטיפול התרופתי. בדיקה להמוגלובין מסוכרר מומלצת כל 4-3 חודשים, ולפחות אחת לשנה אצל חולי סוכרת ותיקים ומאוזנים, ואפשר לבצעה דרך רופא המשפחה.

מדד זה מאפשר להעריך בקרב אנשים עם סוכרת האם מחלתם מאוזנת – ככלל כשערך ההמוגלובין המסוכרר נמוך מ-7%, אם כי כיום מבוצעת התאמה אישית לכל מטופל של ערכי הסף של ההמוגלובין המסוכרר הנדרשים עבורו, כפי שיפורט בהמשך.

לפי הנחיות המכון לאיכות ברפואה בהסתדרות הרפואית, תוצאות גבוהות מ-7% בבדיקה מעידות על חוסר איזון ברמות הסוכר בדם ומחייבות פנייה לרופא כדי לבחון שינוי במשטר הטיפול התרופתי בסוכרת.

לסוכרתיים מומלץ גם על ביצוע בדיקות דם תקופתיות במעבדה לתפקודי כבד, כליות ולרמות הכולסטרול בדם (פרופיל שומנים), כדי לאתר גורמים שמעלים את הסיכון למחלות לב וכלי דם וסיבוכים נוספים.

רמות הסוכר בדם מושפעות מגורמים רבים, לרבות התזונה, פעילות גופנית, אינסולין ותרופות לסוכרת, וכן תרופות נוספות שניתנות למצבים כרוניים שונים.

בעבר היו מקובלים ערכי איזון אחידים לרמות הסוכר בדם. לפי המלצות האיגוד האמריקאי לסוכרת (ADA), ככלל לחולי סוכרת הומלץ לפני הארוחות על מדידות בערך של 130-90 מ”ג/ד”צ, ולפני השינה על מדידה בערך של 150-90 מ”ג/ד”צ. כך, מדידה בערך נמוך מ-90 דרשה התייחסות מצד המטופל באמצעות אכילה או שתייה של מזונות המכילים סוכר – במטרה להעלות חזרה את רמות הסוכר בדם לרמה המאוזנת. מדידה נמוכה מערך של 70 מ”ג/ד”צ הוגדרה כ’היפוגליקמיה‘, ובמידה ומתפתחים תסמינים של היפוגליקמיה קשה המלווה באובדן הכרה, יש לעתים לצורך בהזרקה של ההורמון גלוקגון להעלאת רמות הסוכר בדם. מדידה גבוהה מעל 150 מ”ג/ד”צ הוגדרה כ’היפרגליקמיה’.

לצד ערכים קבועים אלה, כיום השתנתה הגישה, והקהילה הרפואית דוגלת בהתאמת שלושה ערכים אינדיבידואלית לכל מטופל עם סוכרת סוג 1:

– ערך רצוי לרמות הסוכר בצום (למדידה בבוקר לאחר השינה)

– ערך סף עליון רצוי למדידות לאורך היום

– ערך רצוי למדידת ההמוגלובין המסוכרר בדם בבדיקות המעבדה התקופתיות

לדברי פרופ’ ויינשטיין, “ערכי היעד מותאמים לכל מטופל לפי נתונים שונים, לרבות גיל ותוחלת חיים צפויה, משך הסוכרת, סיבוכים ומחלות נלוות לסוכרת, האם החולה נמצא בבית, האם החולה נוטה לפתח היפוגליקמיה וכיצד הוא מגיב למצבים של רמות נמוכות או גבוהות מדי של סוכר בדם”.

כך, למשל, לחולה קשיש יהיה בעיקר חשש מהיפוגליקמיה – מצב העלול להיות מסכן חיים מיידי, ולא מהיפרגליקמיה מתונה שמעלה סיכון לסיבוכים בעתיד ואינה בעלת משמעות לאנשים עם תוחלת חיים צפויה קצרה יחסית. כמו כן, מטופל מבוגר המתגורר לבדו בבית, וללא אדם נוסף לצדו שעשוי להתריע על נפילת סוכר באמצע הלילה, למשל, ידרוש זהירות יתר מפני היפוגליקמיה והתאמת ערכי סף עליון גבוהים יותר וערכי סף תחתון גבוהים יותר, בהשוואה למטופל צעיר שחי בזוגיות.

מספר מצבים עלולים לעוות את תוצאות בדיקה למדידת רמות הסוכר בדם. ככלל, כדי להפחית סיכון לשיבושים, מומלץ להקפיד על שטיפת ידיים לפני כל בדיקה ועל בדיקת טיפת הדם השנייה שיוצאת לאחר הדקירה בגלוקומטר ולא בדיקת הטיפה הראשונה.

בין הגורמים המשפיעים על הבדיקה:

• ככלל, אמינות הבדיקות נמוכה יותר כשרמות הסוכר בדם נמוכות. לכן – יש להתייחס לסימנים להיפוגליקמיה גם במצבים בהם הבדיקה מצביעה על ערכים תקינים של סוכר בדם.

• מומלץ לכייל את מד ניטור הסוכר ולבצע בדיקת אמינות אחת לחצי שנה במרפאה, בתנאי צום, כשבמקביל יש לבצע בדיקת דם במעבדה או בדיקה במכשיר מעבדתי למדידת רמות הסוכר בדם בשם YSI.

• מקלוני הבדיקה (סטיקים) לרוב מחזיקים מעמד כשנתיים, אולם אחסון לא נכון ותאי רטיבות או חשיפה לטמפרטורה גבוהה עלולים לפגוע בהם ולשבש את התוצאות. לא מומלץ להשתמש במקלונים שאוחסנו באריזה פתוחה או שתוקפם פג.

• טמפרטורה ותנאי לחץ אוויר משפיעים על תוצאות הבדיקה.

• כמות קטנה מאוד של מזהם שחודר לטיפת הדם עלול לעוות את התוצאות, לרבות כשמבוצעת בדיקה לאחר שימוש בידיים שלא נשטפו כראוי, ולאחר שימוש בקרם ידיים העשוי להוביל לקריאה נמוכה יותר.

• מיקום נטילת טיפת הדם משפיע אף הוא על תוצאות הבדיקה ונמצא כי המיקום שמאפשר קבלת רמות מדויקות ביותר של סוכר בדם בבדיקה הוא בקצות האצבעות, וברמה נמוכה יותר בזרוע או בשוקיים. לכן חשוב ליטול דם מקצות האצבעות, בייחוד בעת הופעת סימנים להיפוגליקמיה.

• שימוש בתרופות עלול להשפיע על תוצאות הבדיקה כשהיא מבוצעת בשיטת אוקסידציה של גלוקוז.

• רמות גבוהות של שומנים בדם (טריגליצרידים) עשויות להוריד את כמות הגלוקוז בנפח הבדיקה ולגרום לקריאה נמוכה יותר.

• המטוקריט בדם (Hematocrit) המבטא את היחס בין נפח כדוריות הדם האדומות לנפח הדם הכולל – עשוי ברמות חריגות לשבש את תוצאות הבדיקות לרמת הסוכר בדם: ככל שרמות ההמטוקריט נמוכות יותר, במצבים של אובדן דם, לרבות אנמיה, רמות הסוכר בדם גבוהות יותר, ולחילופין – ככל שרמות ההמטוקריט גבוהות יותר, למשל בעת אובדן נוזלים וריכוז של דם, כמו בעת כוויות, התייבשות או לאחר ניתוחים – רמות הסוכר בדם יממדו כנמוכות יותר.

לדברי פרופ’ ויינשטיין, “ברמה העקרונית חשוב לדעת כי בדיקה לרמות הסוכר בדם אינה בדיקה מדויקת מאוד והיא נתונה לשינויים שונים, ומטופלים לא צריכים להיות מופתעים אם יקבלו ערכים שונים בבדיקות שיבצעו במכשירים שונים תוך מספר דקות. תמיד יש הפרשים, כי הסוכר מתנייד בזרם הדם ותלוי במשתנים רבים. למכשירים הביתיים למדידת סוכר יש טווח טעות לגיטימית של 12% עד 15% כלפי מעלה או כלפי מטה. לא מדובר במדד מדויק, אלא בהערכה מבוססת שמסייעת בהתאמת מינוני האינסולין הנדרשים”.

על הגורמים שעשויים להשפיע על שינויים ברמות הסוכר בדם סייע בהכנת הכתבה: פרופ’ חוליו ויינשטיין, מנהל יחידת הסוכרת במרכז הרפואי וולפסון וחבר המועצה הלאומית לסוכרת

עדכון אחרון: ינואר 2017

הכתבה באדיבות קהילת סוכרת סוג 1 באתר כמוני