הכתבה מוקדשת בהערכה רבה למטופלי היקרים

מדי שנה בחודש ינואר מפרסמת האגודה האמריקאית לסוכרת American Diabetes Association) ADA)) הנחיות לצוות הרפואי לטיפול בסוכרת. בינואר האחרון הוצבו יעדי האיזון הבאים למבוגרים עם סוכרת שאינם בהריון:

ADA מציב יעדים אופטימליים אלו למבוגרים עם סוכרת מסוג 1 ויחד עם זאת ממליץ על איזון הדוק יותר: המוגלובין מסוכר (Hba1c) קטן מ- 6.5  לאנשים שמזהים את תסמיני האזהרה להיפוגליקמיה, שאינם סובלים ממחלות כלי דם ולב ובתנאי שהם רוצים ומסוגלים לנהל בעצמם את הטיפול בסוכרת .

בינואר  2015 המליץ ה- ADA על ערך יעד של Hba1c קטן  מ 7.5 בקרב ילדים ובני נוער במקום הערך הקודם של Hba1c קטן מ-8 . לאותם ילדים ובני נוער אשר להם סביבה תומכת ממליץ ADA על איזון הדוק יותר,  Hba1c קטן מ- 7.0% בתנאי שהיעד ניתן להשגה ללא מקרי היפוגליקמיה משמעותיים.

למרות ש Hba1c≤7 קשור עם סיכון נמוך לסיבוכי סוכרת רק כ- 15% מכלל הסוכרתיים מגיעים ליעד זה, לעומתם ל- 20% מהסוכרתיים המוגלובין מסוכרר מעל  8.8%, המוגדר כאיזון גרוע מאוד. העובדות המחקריות האחרונות מצביעות על כך כי סוכרתיים מסוג 1 עם Hba1c≥8.8 הם בסיכון של פי 4-5 לחלות במחלות לב וכלי דם יחסית לאנשים עם Hba1c≤6.9.

אחת הטכניקות לשליטה מיטבית ברמות הסוכר היא קביעה מדויקת ככל האפשר של מינון האינסולין לפני הארוחות. הדרך הנפוצה ביותר לקביעת המינון היא השימוש בשיטת ספירת הפחמימות. בשיטה זו מתאימים את מינון האינסולין לפחמימות הנצרכות, לרמות הסוכר לפני הארוחה  ולפרמטרים אישיים: יעדי האיזון, יחס אינסולין פחמימה והרגישות לאינסולין וכמובן לפעילות הגופנית המתוכננת. בשיטה זו סופרים את הפחמימות בלבד כאשר שאר רכיבי המזון: ירקות, חלבון ושומן אינם נספרים ונחשבים למזונות חופשיים, כלומר למזונות שאינם משפיעים על רמות הסוכר שעתיים לאחר הארוחה. אלא שפעמים רבות מינון האינסולין הנקבע על-פי ספירת פחמימות בלבד אינו מסביר את רמות הסוכר הגבוהות שעתיים לאחר הארוחה. כמו כן, כ-4 שעות לאחר צריכת ארוחות עם תכולה גבוהה של חלבון ושומן נצפית עלייה מתמשכת ברמות הסוכר המלווה לעיתים רבות בתנגודת לאינסולין.

בשיטה זו מתחשבים בספירת רכיבי תזונה נוספים כמו ירקות, חלבון ושומן. השיטה מתאימה לאנשים הרוצים והמסוגלים לדייק בהערכת כמות הפחמימות בארוחה ובהערכת השפעת מרכיבי מזון נוספים על רמות הסוכר. לפי שיטה זו מוסיפים לספירת הפחמימות  גם את הירקות כאשר מנת ירק מוגדרת כספל ירקות קצוצים וכל מנה מכילה 5 גרם פחמימות.

​

לפני שנדון בספירת חלבון ושומן, נסקור את השלכותיהם על רמות הסוכר:

תוצאות מחקרים אשר נערכו בקרב סוכרתיים מאוזנים ובריאים שהשתמשו במד סוכר רציף הראו כי :

​

• ארוחות המכילות בעיקר פחמימות גורמות לעליה מהירה וקצרה ברמות הסוכר.
• ארוחות המכילות בעיקר חלבון ושומן גורמות לעליה איטית  ומתמשכת ברמת הסוכר.
• ארוחות עתירות קלוריות, פחמימות, חלבון ושומן גורמות לעלייה מהירה ומתמשכת ברמות הסוכר.

מחקרים הראו כי השימוש בבולוס משולב לארוחות עשירות בפחמימות ובעלות תכולת שומן גבוהה יכול להוביל לרמות סוכר טובות יותר כשעתיים לאחר הארוחה בהשוואה לרמת הסוכר לאחר מתן בולוס נורמלי.

כל הפחמימות שנצרכו בארוחה יעלו את רמת הסוכר בדם מיד ועד כשעה וחצי אחריה בעוד שרק כמחצית מכמות החלבונים שנצרכו יעלו את רמת הסוכר בדם באיטיות במשך כארבע שעות. בהתבסס על עובדה זו חישוב המינון הכולל של הבולוס המשולב לארוחות עשירות בחלבון ושומן נעשה עם הוספה לספירת הפחמימות את מחצית כמות החלבון שנצרכה בארוחה. במתן הבולוס המשולב מגדירים 70% ממינון האינסולין כבולוס מידי ו-30% כבולוס מושהה למשך כשעתיים עד ארבע שעות, או ביחס של 50%/ 50% למשך כשעתיים.

מכיוון שאין המלצות חד משמעיות לחישוב מינון האינסולין לכיסוי ארוחה כזו ולאופן השימוש בבולוס משולב המחקר הבא מדגים את היתרון של ספירת חלבון ושומן בשיפור רמות הסוכר שלאחר הארוחה.

מטרות המחקר היו לבחון את יעילות ספירת פחמימות שומן וחלבון (CFP) בהשוואה לספירת פחמימות בלבד תוך שימוש בבולוס נורמלי ובולוס משולב במשאבה משולבת מד סוכר רציף. ספירת שומן וחלבון התבצעה לפי האלגוריתם של Pańkowska.

לנבדקים הוגשה ארוחה סטנדרטית של פיצה עם סלמי בארבע ארוחות צהריים שונות. לצורך מעקב אחר רמות הסוכר לאחר הארוחה הנבדקים (ילדים) לא צרכו מזון נוסף במשך 6 שעות לאחר הארוחה למעט מצבי היפוגליקמיה.

חישוב מינון האינסולין נעשה בשתי שיטות: שיטת ספירת הפחמימות ושיטת ספירת פחמימות חלבון ושומן לפי האלוגריתם של Pańkowska. מינון האינסולין ניתן בשני אופנים  כבולוס נורמלי וכבולוס משולב. החישוב ואופן מתן הבולוס לפי האלוגריתם של Pańkowska למתן בולוס משולב לארוחות עתירות פחמימות, שומן וחלבון CFP מוצג בצורה פשטנית כאן:

מינון האינסולין לארוחה הנתן בבולוס משולב D:

• N – הבולוס  המידי – מינון האינסולין הותאם לספירת פחמימות בלבד.
• S – הבולוס המושהה- הותאם לספירת חלבון ושומן בלבד.
• משך זמן הבולוס המושהה S- נתן למשך  3-6 שעות לפי סך הקלוריות מחלבון ושומן.

תוצאות המחקר הראו כי ערכי הסוכר 3-6 שעות לאחר הארוחה היו נמוכים באופן משמעותי בנבדקים  שהשתמשו בשיטת ספירת פחמימות ,שומן וחלבון CFP לעומת הנבדקים שהשתמשו בספירת פחמימות בלבד.

תוצאות :

תוצאות המחקר הראו כי בילדים עם סוכרת מסוג 1 (אשר משתמשים במשאבת אינסולין) קביעת מינון האינסולין לארוחה עתירת פחמימות, שומן וחלבון לפי ספירת  פחמימות, שומן וחלבון -CFP הובילה לערכי סוכר שלאחר הארוחה נמוכים יותר לעומת ספירת פחמימות קונבנציונאלית.

​

סיכום מסקנות והמלצות :

לקביעת מינון הבולוס לארוחה מורכבת, עשירה בשומן וחלבון, יש להוסיף לספירת הפחמימות גם את ספירת השומן והחלבון.
מומלץ לדייק בספירת פחמימות של לפחות ארוחה אחת ביום העתירה בפחמימות, שומן וחלבון בעיקר כשהיא נצרכת בשעות הערב או הלילה מכיוון שלאחריה צפויה היפרגליקמיה שיכולה להתמשך עד שעות הבוקר, מה עוד שרוב האנשים אינם פעילים בשעות הלילה .
מומלץ לפנות לדיאטנית המרפאה כדי לקבל ידע מעשי כיצד לספור את החלבון והשומן בארוחה המורכבת.
גם לאנשים שבוחרים לצרוך ארוחות דלות בפחמימות אך עשירות בחלבון ושומן מומלץ ללמוד להתאים את מינון האינסולין ואת סוג הבולוס לארוחות.
נתן להמיר את הטיפול במשאבה לטיפול בזריקות מרובות, ע"י שילוב של הזרקת אינסולין מהיר (נובורפיד, יומולוג, אפידרה) ואינסולין קצר מסוג  R לארוחות עתירות פחמימה, חלבון ושומן.
​